Большие масштабы эпидемии ВИЧ-ассоциированного туберкулеза требуют принятия быстрых и действенных мер. Необходимо ограничить распространение, снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза (ТБ), особенно в районах с широким распространением ВИЧ-инфекции [9, 10]. ВИЧ-инфекция облегчает распространение туберкулеза за счет увеличения риска развития этого заболевания при первичном инфицировании, реактивации эндогенной инфекции, а также за счет возрастания риска рецидивов туберкулеза [5]. Высокая заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных повышает вероятность распространения инфекции среди населения в целом, поэтому программы по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией имеют общие задачи [6, 11].

В последние годы в Республике Беларусь проблема ВИЧ-ассоциированного туберкулеза становится все более актуальной [1]. Кумулятивное число сочетанных инфекций на 1 января 2006 г. составило 309 случаев, из которых 63,4% пришлось на Гомельскую область. Если провести сравнение в динамике, то можно отметить постоянный достоверный рост ВИЧ-ассоциированного туберкулеза: в 2002 г. выявлено 35 случаев, в 2003 г. – 45, в 2004 г. – 77, в 2005 г. – 87. Из 87 заболевших ВИЧ/ТБ, выявленных в 2005 г., 74,7% составили мужчины, 25,3% — женщины; 55,2% пациентов были в возрасте 25—34 лет, на возраст 18—44 года пришлось 90,8% всех случаев ВИЧ/ТБ. В структуре смертности от СПИД туберкулез занимает лидирующие позиции [2, 8], причем его доля постоянно увеличивается: в 2001 г. – 16,7%, в 2002 г. – 33,3%, в 2003 г. – 40,6%, в 2004 г. – 50,8%, т.е. если в 2002 г. от туберкулеза умирал каждый третий больной СПИД, то в 2004 г. – каждый второй.

Таким образом, отмечается достоверный рост ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Республике Беларусь с концентрацией сочетанных инфекций в Гомельской области; основная масса заболевших – лица молодого трудоспособного возраста, преимущественно мужчины.

Серьезной проблемой в нашей республике является увеличение удельного веса впервые выявленных больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя [3, 4]. В 2005 г. данный показатель составил 9,9%. Больные с мультирезистентными формами туберкулеза эпидемиологически более опасны из-за высокой вирулентности микобактерий туберкулеза, большей длительности бактериовыделения, высокого уровня контагиозности, особенно для ВИЧ-инфицированных лиц. Эта категория больных в значительной мере определяет уровень инвалидности и смертности от туберкулеза [7].

Нами были изучены особенности течения туберкулезного процесса у больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в зависимости от времени инфицирования указанными инфекциями.

Больные были разделены на три группы (рис. 1). В I группу вошли 70 ВИЧ-инфицированных (56,9%), у которых туберкулез был выявлен на различных стадиях ВИЧ-инфекции, т. е. ВИЧ-инфекция являлась первичным заболеванием. Во II группу во-шли 37 больных туберкулезом (30,1%), у которых была выявлена ВИЧ-инфекция, т. е. туберкулез был первичным заболеванием. У 16 пациентов (13,0%), отнесенных к III группе, ВИЧ-инфекция и туберкулез были выявлены одновременно. Значительный удельный вес одновременного выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции, вероятно, обусловлен неблагополучным социальным статусом обследуемых (прибывшие из ИТУ, наркопотребители).

I группа была представлена в основном впервые выявленными больными туберкулезом – 81,4%, во II группе эта категория больных составила 40,5%. Изучение структуры клинических форм туберкулеза в наблюдаемых группах выявило преобладание диссеминированных процессов у больных I группы (39,5%).

Изучена частота выделения микобактерий туберкулеза (МБТ). В I группе частота выделения МБТ в зависимости от времени присоединения туберкулезной инфекции составила: через 1—2 года – 50,0%, через 3—4 года – 62,5%, через 5—6 лет – 53,3%, через 7 и более лет – 73,5%, т.е. очевидно некоторое увеличение частоты выделения МБТ в зависимости от длительности течения ВИЧ-инфекции (рис. 2). Во II группе удельный вес бактериовыделителей составил 87,0%.

Установлено, что ВИЧ-ассоциированным туберкулезом преимущественно заболевают молодые люди мужского пола. В I группе (ВИЧ/ТБ) мужчин было 81,4%, женщин – 18,6%, в том числе в возрасте до 39 лет — 80,7% и 92,3% соответственно; 61,4% вошедших в эту группу были наркопотребителями.

Таким образом, течение сочетанных инфекций у пациентов с первичностью ВИЧ-инфицирования выражается более тяжелыми клиническими проявлениями туберкулезного процесса и неблагоприятным исходом, что требует выделения этой категории пациентов в отдельную группу диспансерного наблюдения с разработкой дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на ВИЧ-инфицированных лиц с высоким риском развития туберкулезной инфекции. Коллективом исследователей из НИИ пульмонологии и фтизиатрии определены следующие группы риска по заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных:

– лица, проживающие в районах с высокой распространенностью туберкулезной инфекции, в первую очередь с лекарственно-устойчивыми ее формами;

– работники здравоохранения (по причине частых контактов с источниками инфекций);

– лица, проживающие в очагах туберкулезной инфекции, в том числе в очагах с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;

– заключенные и вышедшие из ИТУ;

– работники отраслей, связанных с воздействием вредных факторов производства на систему органов дыхания (шахтеры, рабочие литейных цехов и пр.).

Нами разработаны основные подходы по профилактике туберкулеза, в частности его форм с множественной лекарственной устойчивостью, среди ВИЧ-инфицированных лиц.

1. Своевременное выявление и лечение туберкулеза, в первую очередь форм с множественной лекарственной устойчивостью.

Пока туберкулез не диагностирован и не начато лечение, увеличивается резервуар туберкулезной инфекции, что повышает риск заражения туберкулезом здорового окружения. Смягчить эту ситуацию не удается даже при хорошей организации противотуберкулезных мероприятий. Поэтому важно раннее выявление и своевременное назначение терапии противотуберкулезными лекарственными средствами в соответствии с утвержденными Национальными протоколами лечения.

2. Проведение профилактических мероприятий.

2.1. Профилактическое лечение. Профилактическое лечение изониазидом должно проводиться у ВИЧ-инфицированных лиц с положительной туберкулиновой пробой. Это снижает риск прогрессирования туберкулеза у недавно инфицированных и реактивации латентной инфекции. При этом требуется выполнение двух важных условий: исключение наличия активной формы туберкулезного процесса и обеспечение соблюдения предписанного лечения.

Стандартным режимом химиопрофилактики считается ежедневный прием изониазида (300 мг/сут взрослым и 10 мг/кг/сут детям) в течение 6 месяцев. Для обеспечения максимальной эффективности период лечения может быть продлен до 9 месяцев.

В случае контакта с больными туберкулезом, выделяющими изониазидустойчивые штаммы МБТ, химиопрофилактика должна проводиться рифампицином или рифабутином в дозе 15 мг/кг массы тела или 600 мг ежедневно. Использование рифабутина для превентивной терапии у ТБ/ВИЧ-инфицированных более предпочтительно, так как позволяет предотвратить развитие не только туберкулезной, но и Mycobacterium avium-complex-инфекции и, кроме того, предполагает более оптимальное лекарственное взаимодействие при совместном назначении рифабутина с антиретровирусными препаратами.

2.2. Постконтактная профилактика. При проведении постконтактной профилактики основным моментом является качественный сбор эпидемиологического анамнеза, от чего будет зависеть выбор схемы терапии ВИЧ-инфицированных лиц. При отсутствии лекарственной устойчивости возбудителя назначается стандартная схема превентивной химиотерапии изониазидом (300 мг/сут взрослым и 10 мг/кг/сут детям) в течение 6 месяцев.

При наличии контакта с бактериовыделителем с множественной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам назначаются различные схемы химиопрофилактики с использованием противотуберкулезных лекарственных средств резервного ряда в течение 6 месяцев в зависимости от результатов тестирования лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам у бактериовыделителя:

пиразинамид (25–30 мг/кг/сут) + офлоксацин (400 мг);

пиразинамид (25–30 мг/кг/сут) + левофлоксацин (500 мг);

ципрофлоксацин (750 мг) + этамбутол (15–25 мг/кг/сут);

моксифлоксацин (400 мг) + этамбутол (15–25 мг/кг/сут).

Следует учитывать, что высокому риску инфицирования подвергаются работники системы здравоохранения, вынужденные контактировать с источником туберкулезной инфекции по роду своей деятельности. Поэтому ВИЧ-инфицированные медицинские работники не должны работать с больными бациллярными формами туберкулеза легких.

2.3. Меры по охране окружающей среды. Включают качественное проведение противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, особенно с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, правильную организацию отделений для лечения туберкулеза, а также соблюдение необходимого санэпидрежима в бактериологических лабораториях.

Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществляет фтизиатрическая служба, в обязанности которой входит эпидемиологическое обследование очага совместно с эпидемиологом территориального центра гигиены и эпидемиологии, оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска, разработка плана противоэпидемических мероприятий, динамическое наблюдение за очагом. Правильное и своевременное выполнение указанных мероприятий позволит значительно сократить резервуар туберкулезной инфекции и снизить ее распространение.

При организации отделений для лечения туберкулеза (особенно отделений для лечения форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью) необходимо разделение потоков больных в соответствии со степенью эпидопасности, при этом ВИЧ-инфицированные должны быть изолированы от остального контингента бактериовыделителей в отдельные палаты с ограничением передвижения и с повышенной кубатурой помещения на одного пациента. Палаты для пациентов с бактериовыделением обязательно должны быть оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией и бактерицидными лампами.

Работа в бактериологических лабораториях должна быть построена по принципу соблюдения мер биологической безопасности при работе с микобактериями туберкулеза. Риск заболевания туберкулезом у работников лабораторий, находящихся в непосредственном контакте с возбудителем, в 3 – 5 раз выше. Все это свидетельствует о необходимости строгого соблюдения правил личной гигиены, санэпидрежима и техники безопасности при проведении бактериологических исследований.

3. Санитарно-просветительная работа среди населения.

Санитарно-просветительная работа должна проводиться как среди ВИЧ-инфицированных и больных туберкулезом, так и среди здорового населения, а также среди работников здравоохранения, курирующих вопросы выявления, лечения и профилактики указанных инфекций.

Пропаганда здорового образа жизни с использованием средств массовой информации, проведение общественных дней здоровья на радио, телевидении, использование рекламных щитов в общественных местах позволит насторожить население в отношении туберкулеза и ВИЧ-инфекции, создать правильное представление об этих заболеваниях, научить мерам их профилактики в быту.

При работе с группами риска необходимо предоставлять информацию о высокой заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных, о возможных путях передачи инфекции в различных условиях, о значимости химиопрофилактики у лиц с иммунодефицитом.

Среди больных туберкулезом и ВИЧ-инфицированных необходимо широко использовать анонимное анкетирование, издание брошюр, листовок и информационных листков для больных, разъясняющих особенности течения заболевания и правильного поведения, чтение лекций для пациентов, организацию центров добровольного консультирования и обследования.

Для врачей-инфекционистов и фтизиатров необходима организация учебных циклов по вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции, совместных семинаров и конференций, посвященных ВИЧ-ассоциированному туберкулезу. Врачи-фтизиатры должны посещать центры добровольного консультирования и обследования на ВИЧ, издавать методические пособия для сотрудников центров по вопросам фтизиатрии. В свою очередь врачи-инфекционисты должны оказывать организационно-методическую помощь противотуберкулезным организациям по вопросам ВИЧ-инфекции.

Выполнение всех вышеназванных мероприятий по профилактике позволит установить контроль со стороны медицинской службы республики за распространением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, снизить темпы роста заболеваемости сочетанными инфекциями, выявлять туберкулез у ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях, что существенно сократит сроки лечения и улучшит прогноз исхода заболевания.

2.         Кузьмин О.А., Сергеева Е.Г. // Туберкулез сегодня: м-лы VII Российского съезда фтизиатров. – М., 2003. – С. 228.

3.         Скрягина Е.М., Борщевский В.В., Гуревич Г.Л. // Мед. панорама. Вып. Пульмонология. — 2004. – № 10 (45). — С. 79—80.

4.       Скрягина Е.М., Борщевский В.В., Гуревич Г.Л. и др. // Актуальные проблемы пенитенциарной медицины: социально значимые болезни, ВИЧ/СПИД в местах лишения свободы: м-лы 2-й Междунар. науч.-практ. конф. – Минск, 2003. – С. 98—100.

5.         Щелканова А.И., Чуканов В.И. // Туберкулез сегодня: м-лы VII Российского съезда фтизиатров. – М., 2003. – С. 231.

6.         Del Amo J., Malin A.S., Pozniaк A., De Cock K.M. // AIDS. —1999. — V. 13. —Р.1151—1158.

7.         Skrahina A.M., Borstchevsky V.V., Hurevich H.L., Surkova L.K. // Abstracts of IUATLD 3rd Congress of European Region. Russian Respiratory Society, 14th National Congress on Lung Diseases, Moscow, June 22–26, 2004. — Pulmonology. – 2004. – P. 59.

8.         World Health Organization: Developing a strategic framework for HIV-related tuberculosis in the WHO European region. —Geneva: WHO, 2004.

9.         World Health Organization: Guidelines for National Programme. – Geneva, 2003.