Анализ летальных исходов у пациентов с туберкулезом и ВИЧ

А.М. Пантелеев¹, А.К. Иванов², Т.Ю. Супрун¹, А.Г. Рахманова³

1.Городская туберкулезная больница №2 Санкт-Петербурга

2. Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

3. С-Петербургский городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

 

          Целью проведенного исследования явился анализ случаев летального исхода больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ. Рассмотрено 266 случаев болезни ВИЧ-инфицированных пациентов, лечившихся по поводу туберкулеза различной локализации в период с 2001 по 2007 годы и умерших в специализированном отделении Санкт-Петербургской Городской туберкулезной больницы №2. За указанный период отмечался неуклонный рост летальности больных с сочетанной инфекцией (табл. 1), которая выросла за семь лет более чем в пять раз.

	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Летальность	3,8	4,2	13,4	11,9	13,8	19,6	23,1

Таблица 1 Летальность больных с сочетанной инфекцией (%)

 

       Среди умерших от туберкулеза и ВИЧ-инфекции большую часть составляли мужчины - 216 (81,2%). При этом отмечено нарастание доли женщин в структуре летальности (11,1% в 2001г., 23,6% в 2007г.). Средний возраст пациентов был равен 31 году. В динамике отмечено увеличение среднего возраста умерших больных с 25 лет до 31 года.  Доля работающих  составила 6,0%.  Более половины (141 - 54,7%) ранее находились в пенитенциарных учреждениях. У 220 (84,9%)  больных имелись данные об употреблении наркотиков, причем 56,9% из них оставались активными наркопотребителями до момента смерти.

      У 209 (81,6%) определялись вирусные гепатиты. Наиболее часто регистрировали наличие хр. Вирусного гепатита С (44,0%) и комбинации хронических гепатитов В+С (35,6%).

       Анализ соотношения сроков выявления туберкулеза и ВИЧ выявил нарастание доли пациентов с туберкулезом, развившемся на фоне существующей ВИЧ-инфекции с 13.8% в 2001 году до 60,9% в 2007 году (табл. 2).

Таблица 2 Соотношение сроков выявления туберкулеза и ВИЧ (%)

	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Туберкулез до ВИЧ	75	37,9	24,5	28,6	17,6	10,5	11,6
Туберкулез + ВИЧ	25	48,3	49,0	41,4	40,7	38,9	27,5
ВИЧ до туберкулеза	-	13,8	26,5	30,0	41,8	50,5	60,9

 

       Бактериовыделение регистрировали у 213 (81,9%) больных исследуемой группы. При этом культуральным методом было подтверждено у 170 (65,4%) больных. Резистентные формы МБТ выделяли 139 (87,4%) больных.

       При оценке иммунного статуса всей исследуемой группы средний уровень CD4+ составил 280,92 ± 22,7 кл\мкл. Средний уровень CD4 у умерших больных с генерализованным туберкулезным поражением составил 141,04 ±  17,8  кл/мкл и был достоверно ниже (p = 0.01) уровня CD4 больных с легочным процессом без очагов внелегочной локализации (407,48± 34,9 кл/мкл).

       Обращает на себя внимание, что у больных с хронически текущим туберкулезом органов грудной клетки на фоне относительно сохранного иммунитета (39 больных - 14,6%) при аутопсии определялось изолированное поражение легких без наличия внелегочных очагов туберкулеза.   В 78,5% случаев при аутопсии выявлена картина хронического диссеминированного или фиброзно-кавернозного  туберкулеза легких. При этом в 92,4% случаев определяли специфическое поражение внутригрудных лимфатических узлов.

       Летальный исход в группе больных с хроническим  туберкулезом легких при отсутствии выраженного иммунодефицита наступал в результате нарастающей дыхательной недостаточности, декомпенсации хронического легочного сердца.

       Генерализованные формы туберкулеза определяли у 121 (46,2%) умерших. Он чаще регистрировался среди больных, туберкулез у которых развивался на фоне существующей ВИЧ-инфекции (71 - 60,7%). Средняя продолжительность пребывания таких больных в стационаре  составила 22,5 дня.

       В структуре генерализованных форм преобладало поражение  лимфатических узлов средостения, брюшной полости, периферических лимфоузлов, суммарно составившее 64,3%.  Лимфатические узлы были наиболее пораженными, тотально разрушенными. В 56.4% случаев имели место аденофлегмоны. Мозговые оболочки, вещество головного мозга поражались в 29,1% случаев. Поражение почек регистрировали в 23,7% случаев, селезенки - в 31%, печени - в 16.5%. обращает на себя внимание, что поражение печени регистрировали только при аутопсии.

       При анализе соотношение уровня CD4  и нахождения очагов внелегочной локализации туберкулеза установлено, что частота находок внелегочных локализаций туберкулеза резко увеличивалась у больных с уровнем CD4 менее 350 клеток/мкл (табл. 3).

Таблица 3 Частота внелегочных локализаций туберкулеза в зависимости от уровня CD4 (%)

Уровень CD4 (кл/мкл)	Менее 50	51-100	101-200	201-350	351-500	Более 500
Частота	28,2	40,9	20,9	21,4	7,8	6,4

 

        У больных с туберкулезом, выявленным на фоне ВИЧ-инфекции, умерших в стационаре средняя продолжительность жизни от выявления туберкулеза до наступления летального исхода составила 1,5 месяца. В группе пациентов с ВИЧ-инфекцией, зарегистрированной позже выявления туберкулеза продолжительность жизни составила 5,5 года.

       Из всей группы больных с туберкулезом и ВИЧ, умерших в стационаре, высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) получали только  35 (13,2%). Средняя продолжительность жизни после начала ВААРТ составила 139,9±25,3 дней (колебания 9-568 дней).  У 15 (42,8%) смерть наступила менее чем через месяц после начала ВААРТ. У десяти больных (66,6%), умерших в течение первого месяца ВААРТ, уровень CD4 перед началом противовирусной терапии составлял менее 100 кл/мкл (средний уровень CD4 39,1±0,85 кл/мкл).   В группе пациентов, проживших более 1 месяца, средний уровень CD4 перед началом антиретровирусной терапии составил 118,25±20,9 кл/мкл.

        Проведенный анализ летальности в группах пациентов с различным уровнем CD4 показал ее рост у больных с уровнем CD4 менее 100 кл/мкл (50,0%) по сравнению с группой пациентов с уровнем CD4 более 500 кл/мкл (19,1%).