Структура локализаций внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных существенно отличается от таковой у пациентов без ВИЧ. Изолированные внелегочные очаги  без  туберкулеза органов грудной клетки нами были обнаружены только у четырех (2,8%) больных. Во всех остальных случаях туберкулез носил полиорганный и генерализованный характер, при этом определялось сочетание  легочных и внелегочных локализаций туберкулезного процесса. В 70 (49,0%) случаях у больных помимо легочного туберкулеза находили специфический процесс одной внелегочной локализации, в 28 (19,6%) - поражение двух органов, в 17 (11,9%) - трех.  В остальных случаях генерализованный туберкулез  сопровождался множественным органным поражением (рис. 2). 

При анализе форм поражения легких, выявленных у больных с  генерализованным туберкулезом, установлено, что в их структуре преобладали туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (57 больных - 41,0%) и диссеминированный туберкулез легких (46 больных - 33,1%). Случаи генерализованного туберкулеза, сопровождавшиеся милиарной диссеминацией в легких были относительно редки (11 больных - 7,9%) (табл. 1).

Таблица 1 Легочные локализации при генерализованном и изолированном легочном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных.

	Внелегочный туберкулез		Туберкулез органов грудной клетки
	Абс.	%	Абс.	%
Туберкулез ВГЛУ	57	41,0	67	16,7
Очаговый	-	-	3	0,7
Диссеминированный	46	33,1	144	35,5
Милиарный	11	7,9	3	0,7
Инфильтративный	16	11,5	135	33,3
Казеозная пневмония	3	2,2	7	1,7
ФКТЛ	6	4,3	35	8,6
Туберкулема	-	-	3	0,7

Структура форм легочного туберкулеза у больных с генерализованными процессами существенно отличалась от таковой у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом без очагов внелегочной локализации, проходивших лечение в специализированном отделении за тот же период (406 больных). В последней группе преобладали диссеминированный (144 - 35,5%) и инфильтративный (135 - 33,3%) туберкулез легких. Туберкулез ВГЛУ встречался у таких больных только в 67 (16,7%) случаев. Таким образом, генерализованный туберкулез у ВИЧ-инфицированных сопровождается изменением структуры легочного туберкулеза.

Обращает внимание, что при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у 114 (95,0%) больных с генерализованным туберкулезом имелись признаки внутригрудной аденопатии. При генерализованном туберкулезном процессе с поражением легких бактериовыделение регистрировали в 91 (63,6%) случаев.

В 68 (47,6%) случаев генерализованный туберкулез регистрировался у пациентов с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции, в 58 (40,6%) туберкулез был вторичен и выявлялся на фоне существующей ВИЧ-инфекции в качестве вторичного заболевания. И только в 17 (11,9%) случаях генерализация туберкулезного процесса произошла у пациентов, туберкулез у которых был выявлен ранее ВИЧ. Таким образом, внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных развивается преимущественно как оппортунистическое заболевание.

У больных с генерализованным туберкулезом регистрировали значительное снижение показателей иммунного статуса. Средний уровень  CD4 у таких больных составлял 246,4±21,4 кл/мкл, в то время, как у больных с туберкулезным поражением только органов грудной клетки средний уровень CD4 был достоверно выше  510,77±20,3 кл/мкл (р<0,01). Таким образом, генерализованный туберкулез регистрируется преимущественно у ВИЧ-инфицированных со значительным поражением иммунной системы.

Все больные ВИЧ-инфицированные с внелегочным туберкулезом были разделены в зависимости от соотношения сроков генерализации туберкулеза. Установлено, что первично генерализованные формы регистрировались в два раза чаще (97 больных - 69,8%), чем вторично генерализованные (42 случая - 30,2%).

При проведении анализа первично генерализованных форм туберкулеза было выяснено, что в 51,5% случаев - это был «оппортунистический» туберкулез, начинавшийся на фоне длительно существующей ВИЧ-инфекции со значительными проявлениями выраженного иммунодефицита. Средняя давность наблюдения по ВИЧ-инфекции у таких пациентов ко времени выявления генерализованного туберкулеза составляла 4,05 ± 0,3 года. Показатели иммунитета у этих пациентов резко снижены и в среднем уровень  CD4 составляет  224,37±22,5 кл/мкл.

Частота первично генерализованных форм туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией достоверно не изменялась по мере снижения показателей иммунного статуса: при уровне CD4  от 400 до 500 кл/мкл она составляла 75,%, а у больных с CD4 менее 100 кл/мкл - 81,5%.

Вторичная генерализация туберкулеза регистрировалась у ВИЧ-инфицированных в среднем через 4,67±0,8 года после выявления туберкулезного процесса. Вторично генерализованный туберкулез составлял 30,2% от всей группы (42 больных). Средний уровень CD4 у больных этой группы больных был несколько выше и составлял 306,33±53,9 кл/мкл.

Имеет место достоверная корреляция между уровнем CD4 и частотой внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (рис 3). У больных без существенных нарушений иммунного статуса частота внелегочного туберкулеза составляет 13,5%, в то время как у больных с резким снижением уровня CD4 его частота возрастает более чем  в пять раз, и регистрируется в 71,8% случаев. Одновременно, по мере нарастания иммунодефицита отмечается уменьшение сроков от выявления до генерализации туберкулезного процесса у таких больных. Так, при уровне CD4 более 500 кл/мкл средний срок составляет 5,5±2,1 лет, а у больных с показателями CD4 менее 100 кл/мкл он уменьшается в 5 раз, составляя 1,33±0,3 года.

Различий в количестве вовлеченных в воспалительный процесс органов у больных с первично и вторично генерализованным туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции найдено не было (Рис 4).

Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза регистрировалось поражение органов лимфатической системы: туберкулез периферических и  мезентериальных лимфатических узлов был выявлен у 69,2% больных с генерализованным туберкулезом  (табл 2).

Таблица 2 Поражение внутренних органов у больных с внелегочным и генерализованным туберкулезом.

	Абс.	%
Периферические лимфоузлы	35	24,5
Мезентериальные лимфоузлы	85	59,4
Селезенка	41	28,7
Почки	35	24,5
Печень	20	14,0
ЦНС	46	32,2
Кишечник	10	7,9
Опорно-двигательная система	6	4,2
Брюшина	8	6,0
Глаза	5	3,5

Одновременное их поражение с внутригрудными лимфатическими узлами образует типичную триаду генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией. Обнаружение одного из  ее компонентов требует дальнейшего обследования, в ходе которого, как правило, находятся и остальные составляющие триады. В 18 (51,3%) туберкулез периферических лимфоузлов был подтвержден гистологически. Обращает на себя внимание, что во всех случаях при гистологической верификации туберкулеза периферических лимфоузлов имела место типичная картина туберкулезного воспаления. Однако по мере нарастания иммунодефицита отмечалось обеднение клеточного состава гранулемы с преобладанием массивных зон казеозного некроза и обеднением клеточного состава гранулем.

Наиболее типичное для пациентов без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной системы в структуре внелегочного туберкулеза встречается относительно редко  и регистрировалось только у шести (4,2%) больных. В  четырех случаях имели место туберкулезные спондилиты, во всех случаях сопровождавшихся развитием паравертебральных абсцессов. А у двух больных было выявлено поражение тазобедренного сустава.  При этом у пациентов с туберкулезом опорно-двигательной системы были отмечены достаточно высокие показатели CD4, в среднем составившие 387,5±60,5 кл/мкл.   

Абдоминальный туберкулез, также встречался достаточно редко и был труден для диагностики.  Так, все случаи туберкулезного перитонита поступали к нам из стационаров общего профиля после экстренных хирургических вмешательств по поводу острого живота. Поражение печени клинически было заподозрено лишь у трех больных, а в 17 случаях было выявлено при аутопсии. Важное место в структуре абдоминальной патологии занимало поражение селезенки, которое мы выявили у  41 (28,7%) больного. В большинстве (35 больных) случаев туберкулез селезенки выявлялся при аутопсии.       

Важное место структуре внелегочного туберкулеза занимает поражение ЦНС. Это наиболее тяжелая для лечения локализация внелегочного туберкулеза. Мы наблюдали 46 случаев генерализованного туберкулеза с поражением головного мозга у ВИЧ-инфицированных. Более чем в 50% случаев имела место картина менингоэнцефалита с локальными участками поражения головного мозга, в одном случае мы наблюдали туберкулезный менингоэнцефаломиелит. Важно отметить, что при исследовании ликвора в семи (15,2%) случаях мы регистрировали наличие МБТ. Отражением тяжести состояния таких пациентов является уровень летальности этой группы пациентов, составляющий 65,4% (30 больных).

По нашим представлениям, развитие генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных проходит несколько этапов: на первом этапе у больных происходит преимущественное поражение туберкулезом органов лимфатической системы: внутригрудных, мезентериальных и периферических лимфатических узлов. И только вторично, на следующем этапе присоединяется гематогенная генерализация с типичной картиной острого милиарного туберкулеза с доминирующей картиной менингоэнцефалита.  У больных же со снижением CD4 ниже 100 кл/мкл наиболее часто острый генерализованный туберкулез развивается первично, минуя лимфогенную стадию, быстро приводя к летальному исходу.

Лечение генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является тяжело решаемой проблемой. Показатели летальности  ВИЧ-инфицированных с внелегочным и генерализованным туберкулезом существенно превышают таковые у  ВИЧ-инфицированных больных с легочной локализацией туберкулезного процесса (рис. 5). В динамике отмечается неуклонный рост летальности больных с генерализованным туберкулезом. Так,  в 2002 году она составляла 35,7%, а к концу первого квартала 2006 года достигла 76,0%. В 73 (94,8%) случаев летальный исход наступил в результате прогрессирования туберкулезного процесса. Применение до 5-6 противотуберкулезных препаратов в максимально переносимых дозах не дает положительного эффекта, приводя к летальному исходу за короткий промежуток времени. Средний срок пребывания таких  больных от выявления генерализованного туберкулеза до развития летального исхода составляет 21 день.

Однако присоединение к противотуберкулезной антиретровирусной терапии внушает определенные надежды на повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с генерализованными формами туберкулеза. Нами  проведен сравнительный анализ эффективности лечения генерализованного туберкулеза с применением только стандартных методик противотуберкулезной терапии (42 больных) и комбинированного лечения с применением противотуберкулезной и высокоактивной антиретровирусной терапии (34 больных).  В ходе исследования установлено, что летальность на фоне применения ВААРТ снижается в 1,4 раза, а клиническое улучшение отмечается в  два раза чаще, чем у больных, не получавших высокоактивную антиретровирусную терапию (рис. 6).

Таким образом, проблема внелегочного и генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ инфекцией остается чрезвычайно важной. Отмечается неуклонный рост числа больных с полиорганным распространение туберкулезного процесса, зачастую приобретающего характер острого генерализованного септического процесса.

Генерализованный туберкулез преимущественно развивается у ВИЧ-инфицированных со значительным снижением показателей иммунитета и в этих случаях носит первично генерализованный характер.   

Эффективность лечения больных с полиорганным туберкулезом чрезвычайно низка. Не смотря на проводимую терапию в течение короткого периода времени прогрессирование заболевания приводит к летальному исходу. Однако перспективы дальнейшего внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии в комплексное лечение больных с сочетанной патологией вызывает надежду на решение этой проблемы.